Ambulancia klinickej imunológie a alergológie 

MUDr. Jana Kožičková

Potravinová alergia je len istou (menšou) časťou väčšej skupiny klinických prejavov, ktoré nazývame nežiadúce potravinové reakcie.

Nežiadúca potravinová reakcia je akákoľvek nepríjemná reakcia po požití potravy.

Klasická IgE sprostredkovaná potravinová alergia sa vyskytuje predovšetkým u detskej populácie.

Klinické príznaky potravinovej alergie

Atopická dermatitída je až u 30–40% detí a u 20% dospelých podmienená alergiou na niektorú potravinu, príčinou bronchiálnej astmy môže byť precitlivenosť na potravinové alergény až v 15–17%. Odhaduje sa, že až 6% idiopatických anafylaktických reakcií je spôsobených alergickou potravinovou reakciou. Atopická dermatitída býva prvým klinickým prejavom potravinovej alergie u malých detí. Vyvolávajúce alergény: všetky potraviny, najčastejšie kravské mlieko, vajcový bielok, sója, pšenica, ryby, orechy a oriešky, arašidy, kôrovce.

Gastrointestinálne prejavy môžu byť výlučne alebo parciálne sprostredkované IgE, alebo je mechanizmus ich vzniku podmienený bunkovou hypersenzitívnosťou. Bolesti brucha až kolika a hnačka sú vyjadrením reflexnej snahy gastrointestinálneho traktu o rýchlu elimináciu alergénu z črevnej sliznice v snahe zabrániť jeho vstrebávaniu a celkovej reakcii.

Včasná (IgE sprostredkovaná) GI precitlivenosť je obvykle sprevádzaná aj príznakmi z iných orgánových systémov (koža, respiračný trakt, sliznice).. Najčastejšie klinické príznaky sú hnačka, nechutenstvo, bolesti až kolikovitého rázu, malabsorbcia, strata hmotnosti, anémia (sideropenická), ascites, neprospievanie.

Najčastejšie príčinné potravinové alergény: kravské mlieko, sója, vajce, ryža, ryby, kuracie mäso a glutén (IgE aj non–IgE mechanizmus).

Aftózna stomatitída – môže byť dlho jediným prejavom, príčinou bývajú: plesňové syry, orechy, ovocie (citrusy), mlieko, farbivá.

Mapovitý jazyk – opisuje sa najmä ako prejav alergie na kravské mlieko u malých detí.

Gastroezofágový reflux – môže sa zhoršovať a býva refraktérny na antirefluxnú liečbu, ak je súčasne prítomná alergia na kravské mlieko (zápalová reakcia v pažeráku).

Respiračné prejavy potvrdené expozičným testom sú: Nádcha – býva izolovaným prejavom potravinovej alergickej reakcie pomerne vzácne, väčšinou je súčasťou celkovej alergickej reakcie, alebo sa vyskytuje spolu s konjunktivitídou a astmou. Izolovaná rinokonjunktivitída a / alebo astma môže vznikať po inhalácii potravinového alergénu, prejavy potom pripomínajú polinózu.

Priedušková astma – predpokladá sa, že potravinová alergia je príčinou astmy až u 17–20% pacientov. V prípade potravinovej alergie sa bronchiálna obštrukcia prejaví 1–2 hodiny po požití inkriminovanej potravy. Obštrukcia sa však môže prejaviť aj po inhalácii potravinového alergénu pri manipulácii (sušené mlieko, vajce, múka z obilovín, sušené huby, byliny, korenie…) alebo inhaláciou výparov pri tepelnej úprave (ryby, mak).

U detí sú najčastejšími alergénmi mlieko, vajce, pšenica, arašídy, ryby, skryté alergény.

U dospelých sú príčinou skrížene reagujúce potraviny s inhalačnými alergénmi (zelenina, ovocie, kôrovce, mäkkýše, vajce), mlieko, nesteroidné antireumatiká a potravinové aditíva.

Najčastejšími kožnými prejavmi sú: akútna a chronická urtikária – akútna vzniká okamžite, alebo po 1–2 hodinách; chronická pretrváva dlhšie, resp. recidivuje aj po niekoľkých dňoch. Alergény: mlieko, vajce, arašidy, orechy, ryby, kôrovce, aditíva.

Kontaktnú urtikáriu vyvoláva kontakt kože so surovým mäsom, rybami, ovocím; alergény: kiwi, mango, broskyne, citrusové ovocie, zelenina (zemiaky, paprika); tiež roztoče a. konzervačné látky v potravinách.

Quinckeho angioedém (opuch pier, kože tváre, slizníc dutiny ústnej) – začiatok do 30 až 60 minút po požití potraviny, často spolu s urtikáriou. Vyvolávajúce potraviny sú identické ako pri žihľavke.

Anafylaktická reakcia je najzávažnejším celkovým prejavom potravinovej alergie, ob-vykle po požití skrytého alergénu, resp. pri skríženej alergii. Najčastejšie potravinové alergény vyvolávajúce celkovú reakciu sú kravské mlieko, proteínové hydrolyzáty, vajcový bielok, ovocie (banány, kiwi, mango, avokádo), orechy (okruh lieskovce – mandle – vlašské…, arašidy, kešu, pekany…), tzv. dary mora (kôrovce a mäkkýše, t.j. krevety, mušle…), korenie (najmä horčica), obilniny a aditíva (sulfity, papaín…).

Potravinová precitlivenosť sa môže prejaviť príznakmi aj na pohybovom aparáte (zhyby – ju-venilná aj reumatoidná artritída), na kardiovasku-lárnom systéme (arytmie pri anafylaxii), urogenitálnom trakte glomerulonefritída, vulvovaginitída) a na centrálnom nervovom systéme.

Medzi neurologické manifestácie potravinovej alergie patria vazomotorické bolesti hlavy, hyperkinetický syndróm, nespavosť. Migréna sa vyskytuje v súvislosti s požitím mlieka, pšenice, farbív, cukrov, čokolády, čaju, kávy a alkoholu. Okrem IgE mechanizmu ju vyvoláva prítomnosť biogénnych amínov (tyramín).

 

Diagnostika potravinovej alergie.

Ide o zložitú problematiku, hlavne pri non IgE príčinách.

Diferenciálna diagnostika nežiadúcich reakcií na potraviny, resp. potravinové aditíva patrí medzi najkomplikovanejšie postupy v praktickej alergológii.

Doposiaľ neexistujú jednoznačné diagnostické kritériá pre potvrdenie potravinovej alergie / intolerancie.

Základom diagnostiky je anamnéza (podrobný opis príznakov po požití podozrivej potravy, závažnosť, rýchlosť a časová súvislosť reakcie s jedlom, druh a množstvo požitej potravy, počet nežiadúcich reakcií) je základom diagnózy.

Pri diagnostike potravinovej alergie je veľmi užitočný denník požitej potravy (presný denný záznam požitej potravy a tekutín s detailným zoznamom zložiek potravy aj aditív podľa obalu potravín) a výskyt ťažkostí (čas a intenzita) počas 2–4 týždňov.

Fyzikálne vyšetrenie všetkých orgánových systémov môže odhaliť aj postihnutie iného systému, ako sú hlavné prejavy reakcii po požití inkriminovanej potraviny (bronchiálna ob-štrukcia pri atopickom ekzéme, žihľavke)

Prick test (SPT) je najpoužívanejší diagnostický postup. Prick na prick test s extraktom surovej potravy – čerstvé, mrazené potraviny (mliekovajcový bielok, múka, orechy, jablko, zeler…) sa odporúčajú, ak sú testy so štandardizovanými alergénmi negatívne, resp. nie je komerčný alergén k dispozícii.

Epikutánny test (APT – Atopy Patch Test) – je výťažný najmä v diferenciálnej diagnostike potravinovej alergie u detí s atopickou dermatitídou.

Eliminačné diéty. Podozrivú potravu vylúčime na obdobie najmenej 2 týždňov a sledujeme zlepšenie najmä chronických prejavov (črevné, kožné, respiračné).

Expozičný potravinový test pomôže odlíšiť emočné problémy s potravou. DBPCFC (double–blind placebo–controlled food chal-lenge) je zlatým štandardom vyšetrenia na potravinovú alergiu.

Narastá prevalencia alergie / anafylaxie závislej na príjme potravy a vyvolanej námahou.

Ide o fenomén, kedy na vyvolanie prejavov anafylaxie spolupôsobia dva stimuly: telesná námaha 2–4 hodiny po požití inkriminovanej potravy najčastejšie (zeler, pšenica, mäkkýše, jablko, kečup, treska…). Konzumácia potravy bez námahy, resp. samotná telesná záťaž reakciu nevyvolajú. Pre túto formu alergie sa používa veľa termínov (synonymá), z dôvodov lepšej orientácie v literatúre ich uvedieme všetky: FAEIA / FDEIA / PPEIA / EIFA = Food Associated / Dependent / Postprandial Exercise Induced (Food) Anaphylaxis / Allergy.

Klasickou potravinovou alergiou nie je orálny alergický syndróm (OAS), označujeme tak prejavy lokálnej alergickej reakcie v dutine ústnej a periorálne – opuch a svrbenie pier, jazyka, podnebia a hrdla vzniknutý v bezprostrednej náväznosti po požití niektorých druhov ovocia a zeleniny – prejav skríženej reakcie u pacientov s peľovou alergiou. Medzi krížovo reagujúcimi rastlinnými alergénmi (profilíny) sú rozdiely v cukorných (karbohydrátových) zvyškoch, pri OAS typu palina–zeler–mrkva–korenie sú preto individuálne rozdiely v skríženej reaktivite špecifických IgE proti týmto cukorným štruktúram, niektorí pacienti s polinózou s IgE proti cukorným štruktúram.

Nakoľko prejavy potravinovej alergie môžu mať fatálny priebeh, každý pacient so závažnou potravinovou alergiou by mal byť vybavený pohotovostným balíčkom (p.o. kortikoid, antihistaminikum, bronchodilatačný sprej v prípade, že sa vyskytol bronchospazmus) spolu s adrenalínovým perom (autoinjektor).

Špecifická alergéová imunoterapia (vakcinácia) sa v súčasnosti prakticky v liečbe potravinovej alergie ešte nepoužíva, čo je dané najmä nedostatočne presnou diagnostikou a nedostatočným spektrom kvalitných vakcín.

Kvantitatívne stanovenie špecifických IgE voči potravinovým alergénom je užitočné pri stanovení prognózy alergických detí – či alergia bude pretrvávať, alebo či „z nej vyrastú“. Ak alergické dieťa v priebehu posledných 2–3 rokov neprekonalo reakciu po potravinách a hladina špecifického IgE poklesne pod určitú hodnotu (<1,5kU/l pre vajce, <7kU/l pre mlieko, <5kU/l pre oriešky) je >50% pravdepodobnosť, že dieťa „z alergie vyrástlo“ a môže sa skúsiť vystaviť danej potravine.